Kontaktní formulář

POKUD SE CHCETE OBJEDNAT NA PROHLÍDKU, VYHLEDEJTE SVÉHO NEJBLIŽŠÍHO LÉKAŘE ZDE, A POTÉ JEJ KONTAKTUJTE. TENTO FORMULÁŘ JE PRO UROLOGY, KTEŘÍ CHTĚJÍ BÝT ZAPOJENI DO INICIATIVY MOVEMBER.

Připojte se mezi české urology, kteří jsou součástí letošní Movember kampaně. Stačí jen vyplnit krátký formulář, po jehož odeslání vás budeme kontaktovat.

Jméno a příjmení *

Název pracoviště *

Telefon pro objednání *

E-MAIL *

Adresa pracoviště *

webová stránka

TEXT ZPRÁVY

GDPR *

Zaškrtnutím pole souhlasíte se zpracováním vašich osobních údajů za účelem kontaktování.

Děkujeme za vyplnění formuláře, brzy vás budeme kontaktovat e-mailem.

Zkontrolujte zda jsou vyplněná všechna povinná (*) pole.